医药采购合同协议书范本(精简6篇)

医药采购合同协议书范本 篇一

医药采购合同协议书范本是一份重要的文件，它规范了医药采购的各项条款和条件，保障了双方的权益和利益。以下是一份医药采购合同协议书范本的内容：

合同编号：【编号】

签订日期：【日期】

甲方（采购方）：

名称：【公司名称】

地址：【公司地址】

法定代表人：【法定代表人姓名】

联系电话：【联系电话】

传真：【传真号码】

乙方（供应方）：

名称：【公司名称】

地址：【公司地址】

法定代表人：【法定代表人姓名】

联系电话：【联系电话】

传真：【传真号码】

一、产品信息

1.1 产品名称：【产品名称】

1.2 规格型号：【规格型号】

1.3 产地：【产地】

1.4 批号：【批号】

1.5 数量：【数量】

1.6 单价：【单价】

1.7 总价：【总价】

二、交货时间及地点

2.1 交货时间：【交货时间】

2.2 交货地点：【交货地点】

三、质量标准和要求

3.1 产品应符合国家相关质量标准和要求。

3.2 甲方有权对产品进行检验和验收，不合格产品应由乙方负责退换。

四、付款方式及期限

4.1 甲方应在【付款期限】内支付货款。

4.2 付款方式：【付款方式】

4.3 付款账户：【付款账户】

五、违约责任

5.1 任何一方违反合同约定的，应承担相应的违约责任。

5.2 因不可抗力因素导致合同无法履行的，双方互不承担责任。

六、争议解决

6.1 双方在履行合同过程中发生争议的，应通过友好协商解决。

6.2 若协商不成的，任何一方有权向有管辖权的法院提起诉讼。

七、其他事项

7.1 本合同自双方签字盖章之日起生效，有效期为【有效期】。

7.2 本合同一式【份数】份，甲方和乙方各执【份数】份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）： 乙方（盖章）：

签字： 签字：

日期： 日期：

医药采购合同协议书范本 篇二

医药采购合同协议书范本是一份具有法律效力的文件，它规范了医药采购的各项条款和条件，保障了双方的权益和利益。以下是一份医药采购合同协议书范本的内容：

合同编号：【编号】

签订日期：【日期】

甲方（采购方）：

名称：【公司名称】

地址：【公司地址】

法定代表人：【法定代表人姓名】

联系电话：【联系电话】

传真：【传真号码】

乙方（供应方）：

名称：【公司名称】

地址：【公司地址】

法定代表人：【法定代表人姓名】

联系电话：【联系电话】

传真：【传真号码】

一、产品信息

1.1 产品名称：【产品名称】

1.2 规格型号：【规格型号】

1.3 产地：【产地】

1.4 批号：【批号】

1.5 数量：【数量】

1.6 单价：【单价】

1.7 总价：【总价】

二、交货时间及地点

2.1 交货时间：【交货时间】

2.2 交货地点：【交货地点】

三、质量标准和要求

3.1 产品应符合国家相关质量标准和要求。

3.2 甲方有权对产品进行检验和验收，不合格产品应由乙方负责退换。

四、付款方式及期限

4.1 甲方应在【付款期限】内支付货款。

4.2 付款方式：【付款方式】

4.3 付款账户：【付款账户】

五、违约责任

5.1 任何一方违反合同约定的，应承担相应的违约责任。

5.2 因不可抗力因素导致合同无法履行的，双方互不承担责任。

六、争议解决

6.1 双方在履行合同过程中发生争议的，应通过友好协商解决。

6.2 若协商不成的，任何一方有权向有管辖权的法院提起诉讼。

七、其他事项

7.1 本合同自双方签字盖章之日起生效，有效期为【有效期】。

7.2 本合同一式【份数】份，甲方和乙方各执【份数】份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）： 乙方（盖章）：

签字： 签字：

日期： 日期：

医药采购合同协议书范本 篇三

甲方：

乙方：

根据《中华人民共和国合同法》，甲、乙双方经协商确定，甲方向乙方购买药品。为明确双方责任和权利，特签订本合同，共同遵守。具体条款如下：

1、 乙方必须依法领取《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》，及到甲方上级有关药品市场监督部门办理备案手续，并将上述有效证件的复印件和法人委托书原件加盖供方红印章，提供给甲方存档备查。

2、 乙方负责向甲方供应的药品：品名 规格 厂家 单位 单价

3、乙方向甲方供应药品的品种数量以甲方每月或每周提供的书面通知为准。乙方在与甲方合作期间，药品供应价格应为市场的最低售价，如遇药品价格政策性下调时，应给予相应下调。如乙方供应给甲方附件外药品，供应价格也应为市场的最低售价。乙方负责运输、装卸及退换货等费用。

4、质量标准：

①因药品质量问题而造成的一切后果及发生的费用由乙方承担。

②乙方必须及时保证甲方所需药品的供应，药品的批号、有效期不得低于12个月。

5、交货时间及地点

①、乙方交货时间：接甲方书面计划通知72小时内

②、乙方交货地点：运输及卸车至甲方指定地点：

③、合同执行地：甲方所在地

6、验收

①、甲方根据药品专业法规及标准查验时，药品外包装及药物外观不合格，拒收入库。

②、甲方根据购药计划查验时，发现药品的数量、品牌和规格不一致，无有效期或近有效期及过期的药品时，应当办理退货手续。

③、甲方根据本院临床实际需要，对在乙方购进的药品可办理退货或换货。

④、甲方应在收到乙方药品后2日内验收

7、付款方式：

①甲方以电汇方式支付乙方货款，乙方在收到甲方的货款2日内发货，同时出据合法税票并做到货票同行。

②货款在2万元以内以转账支票或电汇方式支付，货款在2万元以上(含2万元)以三个月银行承兑汇票方式支付。

8、违约责任

①.甲乙双方任何一方违约，由违约方承担违约责任并赔偿给对方造成的损失。

②.乙方未能按时交货，每拖延一天，须向甲方支付计划金额的5‰的违约金。

③、乙方交付的货物不符合合同规定的，甲方有权拒收。

④、乙方在与甲方合作期间不允许有任何做临床和给医务人员回扣的行为发生，否则甲方有权终止与乙方的合作，并处以壹万元的罚款。

9、争议的解决

签约双方在履约中发生争执和分歧，双方应通过友好协商解决，若经协商不能达成协议时，可向人民法院起诉。

10、其他

本合同共四份，具有同等法律效力，甲方执三份、乙方执一份，合同自签字之日起生效。有效期自 20_年 11 月 1 日至 20_年 10 月 31 日。本合同未尽事宜，由双方协商处理。

甲方： 乙方：

签约代表： 签约代表：

签约日期： 签约日期：

医药采购合同协议书范本 篇四

甲方(需方)：__公司

乙方(供方)：__分公司

甲方根据日常使用需要对常用药品进行年度采购，乙方为甲方提供药品。依据有关法律法规，双方协商一致，签订本合同。

第一条 购销方式

甲方根据日常使用需要发出订单，乙方确认订单并进行配送，甲方收到乙方配送药品后进行确认并按规定时间付款。

第二条 质量保证

1、乙方向甲方提供《药品经营企业许可证》、《企业法人营业执照》复印件等合法有效证件。

2、乙方对所售药品质量负责，提供的药品必须符合国家的质量标准和有关要求。

3、乙方须提供所售药品的生产批件和产品合格证，首批所供药品须提供省或(市)药检所检测的检测报告书。

4、进口药品需附有该批药品的《口岸检验报告》和《进口注册证》或《医药产品注册证》的复印件，并加盖质量管理部门印章。

5、药品有效期在1年或1年半以内的，乙方所供药品不低于有效期限12个月，有效期在2年或2年以上的，乙方所供药品不低于整个有效期的18个月。

第三条 药品包装标准

1、除非对包装另有规定，乙方提供的全部药品应按国家标准保护措施进行包装，以防止药品在转运中损坏或变质，确保药品安全无损运抵指定地点。

2、每一个包装箱内应附一份详细装箱单和质量检验报告书或合格证书，如非整件则须附有加章的质量检验报告书或合格证书的复印件。包装，标记和包装箱内外的单据应符合合同的要求。

3、由于包装不善所引起的产品损坏和变质由乙方负责更换或赔偿损失。

第四条 药品检验

1、甲方在接收药品时，应对药品进行验货确认，对不符合合同要求的，甲方有权拒绝接受。对开箱时发现的破损、近效期产品或其他不合格包装产品乙方应及时更换，不得影响甲方的用药。 因乙方交货不符合要求给甲方造成损失的，乙方负责赔偿。

2、甲乙双方对药品质量存在争议时，应送甲方所在地药检部门检验。如送检药品存在质量问题，检验费用由乙方承担，甲方有权据此单方中止该品规药品购销合同的履行;如送检药品无质量问题，合同继续履行，检验费用由双方各负担50%.在药品送检期间，甲方用药暂由其他同类品规药品替代。

3、乙方配送的药品如在使用过程中多次(三次及三次以上)出现不良反应时，甲方应及时通报乙方。同时甲方有权单方中止该品规

药品采购合同的继续履行，退回剩余药品，由此造成的所有损失由乙方承担。

4、为保证药品质量，避免造成药品的浪费，甲方对已购进的药品应妥善储存和管理。如因乙方药品质量造成的一切损失由乙方承担全部责任;如因甲方库存条件不符合药品正常储存，造成的药品质量问题，由甲方承担全部责任。

5、甲方在购进药品3个月内可向乙方要求换货;超过3个月甲方仍须向乙方换货的，由甲乙双方协商解决;除双方书面约定外，失效药品不能退换。

第五条 合同期限

本合同有效期一年，从20_年11月30日至20_年11月30日，采取供需双方一次签约、分批供货、分次付款的办法实施。合同期满，双方无异议可顺延一年。

第六条 交货时间、地点

1、药品配送由乙方或乙方委托的药品配送商负责。甲方根据用药计划向乙方发送批次采购计划，乙方据此配送。乙方每次配送的时间和数量必须严格按照甲方发送的批次采购计划执行。一般药品的配送时间不应超过七个工作日。

2、乙方交货时甲方有权要求乙方提供相关伴随服务：(1)药品的现场搬运或入库; (2)提供药品开箱或分装的用具;(3)对开箱时发现的破损、近失效期药品或其他不合格包装药品及时更换;(4)其他乙方应提供的相关服务项目。

3、交货地点：甲方指定地点。

第七条 合同价款及结算

1、合同药品价款为30万

2、如果国家有关部门调整药品价格，药品价格原则上就低不就高，因此造成药品积压，甲方有权退回积压药品或修改合同，由此对乙方造成的损失由甲乙双方协商解决。

3、结算方式：大批量采购(一次药品价款5万元以上)实行批次据实结算，平常零星采购实行季度末结算，乙方应向甲方提交对已交易药品的发票和有关单据。

第八条 合同解除和终止

发生下列情况，甲方可向乙方发出书面通知书，部分或全部终止合同，乙方对甲方的损失进行赔偿：

(1)乙方提供的药品存有质量问题。

(2)乙方未能在合同规定的限期或甲方同意延长的限期内提供部分或全部药品。

(3)乙方不履行合同规定的义务影响甲方的正常使用。

(4)乙方在本合同的实施过程中有违法、违规行为。

2、如甲方未按合同的规定按时结算价款，乙方有权要求甲方支付法定滞纳金并承担相应的违约责任直至终止本合同。

第九条 违约责任

1、乙方无正当理由拖延交货，将按1000元/日标准向甲方交纳违约金，违约金的最高限额是合同总价的20%，甲方根据乙方违约情

况有权部分或全部终止合同。

2、乙方提供药品存在质量问题，由此给甲方或第三方造成损失或引起事故，乙方负责赔偿，甲方根据乙方违约情况有权部分或全部终止合同。

3、甲方预期支付货款，乙方有权要求甲方支付违约金，标准为每逾期一天，支付应付款项的万分之五。逾期十五日扔未支付的，乙方有权在发出书面催收通知五日后终止部分或全部合同。

4、合同有效期内，任何一方无故中止履行经催告后不及时改正的，守约方有权要求违约方承担合同总价款20%的违约金。

第十条 不可抗力

1、不可抗力是指无法控制、不可预见、不能避免的事件或状况，如战争、严重火灾、洪水、台风、地震、疫情等。

2、在履行合同的过程中，如果乙方因不可抗力造成不能按时配送药品和

提供伴随服务的情况时，应及时以书面形式将拖延的事实、可能拖延的时间和原因通知甲方。甲方在收到乙方通知后，应尽快对情况进行核实。并由甲方确定是否酌情延长交货时间以及是否收取违约金或终止合同。延期应通过修改合同的方式由双方认可并重新签署。

第十一条 争议解决

本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决;协商不成时，则可依照有关法律规定提交仲裁或向人民法院起诉。

第十二条 其它

1、本合同一式两份，双方各执一份。

2、本合同自双方盖章之日起生效。

3、本合同未尽事宜双方另行协商确定。

甲方： 法定代表人：

委托代理人：

签订日期： 乙方 法定代表人：委托代理人：签订日期：

医药采购合同协议书范本 篇五

甲方：_________________________________

乙方：_________________________________

甲、乙双方遵循公平、诚实信用原则，经双方协商，针对双方连续性药品购销关系，在相互支持、互惠互利、共同发展、双方认真参照《___________年省医疗机构药品网上集中竞价限价采购公告》文件内容及执行药品相关法律、法规的基础上，达成如下协议：

一、乙方责任

1、乙方必须向甲方提供二证一照(《药品经营企业许可证》、《税务登记证》、《营业执照》)及法人代表委托销售人员的委托书、身份证复印件和到当地药监部门办理的相关手续，乙方必须保证药品质量(包括内在质量、外观质量、和包装质量)，若出现质量问题和被药监部门罚款，乙方必须全部负责。

2、乙方必须按甲方提供药品进购计划供货。非基本药物保证在收到甲方药品进购计划后的7天内供货，如不能供货品种需提前通知甲方;基本药物必须在所需时限内供货，如有不能供货品种，乙方将受到此批供货金额的_____%的处罚。

3、原损药品最小包装在__________元以上的和原损药品最小包装在_____以下，_____个月中同一品种数量在5以上的，所折合金额在付款中扣出。

4、有效期药品在有效期前3-6个月前通知供货方，没有给予换货冲单的品种，在该药品有效期前10天，甲方自行做冲单处理，金额从付款中扣除。

5、乙方须适时向甲方提供质量、价格等药品来源的合法性等信息。以保证药品质量和临床用药的安全。

6、甲方在验收药品时，与实物不符的与供货方取得联系后，多的退回乙方，少的甲方直接按收到实物入库。

二、甲方责任

1、为了保证药品的质量，在进购药品时尽可能的进购中标药品。

2、甲方根据药品使用情况，向乙方提供药品计划，明确品名、规格、数量、厂家等。

三、交货方式

由乙方直接送货到甲方所在地或托运到甲方，所需费用由乙方负责。

四、价格

基本药物品种和非基本药物品种均按20__年省标执行价格。非中标药品以现行药品流通最低价格给医院供货。

五、供货范围

六、结算方式

根据国家有关法律和省药品集中采购有关规定，按季度根据已交易药品的发票和有关单据从打入货款中扣减。

七、合同期限

自本合同签订之日起，期限为叁年。合同期满后如双方对此合同无任何疑议，此合同期限顺延。如有政策性采购变动则终止合同。

八、未尽事宜，双方另行协商解决。

九、本合同一式三份，经双方法定代表人签章后生效，由甲、乙双方各执一份，上报主管局一份。

甲方(签章)：________________________乙方(签章)：________________________

____________年_________月_________日____________年_________月_________日

医药采购合同协议书范本 篇六

合同编号：

签订地点：

签订时间：_________年_________月_________日

招标人：

投标人：

为规范药品集中招标采购行为，保障合同当事人合法权益，维护药品流通秩序，根据《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国药品管理法》和国务院纠风办等六部委局制定的《医疗机构药品集中招标采购监督管理暂行办法》的有关规定制定本合同。

药品产地规格单位供货出厂零售数量金额交货

名称价格价格价格时间

第一条投标人提供的药品必须符合国家的质量标准及有关质量的规定和要求。

第二条投标人必须提供经营的有效证件及所供药品的生产经营许可证、质量标准、价格单等招标人所需的真实允许销售的相关文件和手续，首批供货时上述文件必须提供。

第三条投标人首批所供药品须提供真实的省或市药检所检测的检测报告书，每批产品须附该产品合格证;进口药品应附上供货单位质量检验报告书及进口药品注册证。如因药品质量原因造成的一切损失由投标人负全部责任。

第四条投标人为生产企业，所供药品不得超过生产日期3个月，投标人为经营企业所供药品不得超过生产日期6个月;有有效期的药品距失效期的时间不得少于其规定有效期的三分之一。投标人提供药品10件以下为1个批号，50件以下应不超过2个批号，50件以上应不超过4个批号，各批号的出厂日期相隔不得超过1个月。

第五条包装物的供应与回收、包装标准

(1)除非对包装另有规定，投标人提供的全部药品应按标准保护措施进行包装，以防止药品在转运中损坏或变质，确保药品安全无损运抵指定地点。

(2)每一个包装箱内应附一份详细装箱单和质量检验报告书。包装，标记和包装箱内外的单据应符合合同的要求，包括招标人后来提出的特殊要求。

第六条检验标准，方法、时间、地点和期限

(1)如果招标人确认需要进行药品质量检验，应及时以书面形式把质量检验的具体要求通知投标人。如果投标人同意进行药品质量检验，或者通过检验证明药品存在质量问题，则进行药品质量检验的费用由投标人承担，检验在投标人交货的最终目的地进行。

(2)招标人在接收药品时，应对药品进行验货确认，对不符合合同要求的，招标人有权拒绝接受。投标人应及时更换被拒绝的药品，不得影响招标人的临床用药。

(3)招标人如果发现药品存在质量问题(有当地药检部门的检验报告)，有权在其它入围药品中选择替代药品。上述决定必须在7日内报卫生行政部门备案。

第七条结算方式、时间及地点

(1)自招标人收到合同项下最后一批配送药品后，按规定结算时间招标人应付清全部价款。招标人和投标人可根据不同的结算条件协商确定中标药品价格优惠比率。该优惠比率在合同执行过程中不得变更。

(2)招标人按月与投标入结算到期价款。

(3)招标人按照药品购销合同规定的方式，同投标人结算价款。

(4)投标人应向招标人提交对已交易药品的发票和有关单证以及合同规定的其他义务已经履行的证明。

(5)结算时间为招标人在收到投标人配送的药品售出3个月结算相应价款。

第八条本合同解除条件

1.违约终止合同：

发生下列情况招标人在采取补救措施不受影响的情况下，招标人可向投标人发出书面通知书，提出部分或全部终止合同：

(1)投标人来能在合同规定的限期或招标人同意延长的限期内提供部分或全部药品;

(2)投标人未能履行合同规定的其它义务;

(3)招标人认定投标人在本合同的实施过程中有严重违法行为。

招标人根据上述规定，终止了全部或部分合同后，可以购买评标时其他中标品种或入围品种，并在7日内通知招标代理机构并报卫生行政部门。投标人应对购买替代药品所超出的那部分费用负责。招标人有权要求投标人继续执行合同中未终止的部分。

如招标人未按中标合同的规定按时结算价款，投标人有权要求招标人支付法定滞纳金并承担相应的违约责任直至终止合同。

2.因企业破产终止合同：

如果投标人破产或无清偿能力，招标人可在任何时候以书面形式通知投标人，提出终止合同而不给投标人补偿。该终止合同将不损害或影响招标人已经采取或将要采取的任何行动或补救措施的权利。

第九条违约责任

1.投标人履约延误：

(1)在履行合同的过程中，如果投标人遇到妨碍按时配送药品和提供伴随服务的情况时，应及时以书面形式将拖延的事实、可能拖延的时间和原因通知招标人和招标代理机构。招标人或招标代理机构在收到投标人通知后，应尽快对情况进行核实。并由招标人确定是否酌情延长交货时间以及是否收取违约金或终止合同。延期应通过修改合同的方式由双方认可并重新签署。

(2)如投标人无正当理由拖延交货，将受到以下制裁，加收误期赔偿费和/或终止合同。

2.误期赔偿：

(1)除本合同第十一条第一项规定的情况外。如果投标人没有按照合同规定的时间配送药品并提供伴随服务，招标人应从价款中扣除违约金而不影响本合同项下的其它补救办法。

每延误一周的违约金为迟交药品价款的5%，直到交货或提供服务为止，一周按7日计算，不足7日的按一周计算。违约金的最高限额是合同总价的10%，一旦达到违约金的最高限额，招标人可以终止合同。

(2)投标人在支付违约金后，还应当履行应尽的交货义务。

3.招标人履约义务

(1)招标人必须无条件采购本合同项下的中标品种。投标人无违约行为，招标人不得以任何理由采购其它品牌的药品替代中标品种。

(2)招标人应完成中标药品合同采购量的采购。如在本合同规定的采购周期内合同采购量未能完成，则应顺延到下一个采购周期继续采购，直到合同采购量全部完成。

(3)招标人须按照合同规定指定结算银行及时结算价款。不得以任何理由干涉结算银行的正常结算行为。

(4)招标人必须要求投标人按实际成交价格如实开据发票，并如实记帐。

(5)如招标人不履行上述合同义务，将受到以下制裁：支付法定滞纳金和/或终止合同。

4.不可抗力;

(1)因不可抗力而导致合同实施延误或不能履行合同义务，不应该承担误期赔偿或终止合同的责任。

(2)本条所述的“不可抗力”是指那些受影响方无法控制、不可预见的事件，但不包括故意违约或疏忽，这些事件包括但不限于：战争、严重火灾、洪水、台风、地震及其他双方商定的事件。

(3)在不可抗力事件发生后，受影响方应尽快以书面形式将不可抗力的情况和原因通知签约方。受影响方应尽实际可能继续履行合同义务，以及寻求采取合理的方案履行不受不可抗力影响的其他事项。不可抗力事件影响消除后，双方可通过协商在合理的时间内达成进一步履行合同的协议。

第十条合同争议解决方式：

本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决;也可由当地工商行政管理部门调解;协商调解不成的按下列方式解决：

(一)提交_________仲裁委员会仲裁;

(二)依法向_________人民法院起诉。

第十一条其它约定事项;

1.采购周期：自签订合同之日起，12个月。

2.批次采购合同：网上签发的批次采购合同是最终药品购销合同的组成部分之一。

3.其他义务：

(1)招投标双方同意，凡在成交目录中的药品，按公布的中标价通过吉林省海虹药通医药电子商务平台(jlmfc)进行交易，不以其他方式进行交易。

(2)招投标双方都严格为吉林省海虹药通医药电子商务平台(jlmec)的相关信息进行保密。

(3)招投标双方均认可网上交易这一采购形式，并认可吉林省海虹药通医药电子商务平台(jlmec)的交易数据对双方具有法律效力。

(4)配送，配送由投标人或投标人委托的药品批发企业及分配送商负责。每次配送的时间和数量以招标人的采购计划或合同为准，急救药品的配送不应超过4小时，一般药品的配送不应超过24小时。配送时应提供同批号的药检报告书。招标人通过吉林省海虹药通电子商务平台(jlmzc)、根据用药计划向投标人的配送商发送批次采购计划，投标人据此配送。投标人每次配送的时间和数量必须严格按照招标人发送的批次采购计划执行。

(5)伴随服务：

投标人可能被要求提供下列服务中的一项或全部服务：

(a)药品的现场搬运或入库;

(b)提供药品开箱或分装的用具;

(c)对开箱时发现的破损、近效期药品或其他不合格包装药品及时更换;

(d)在招标人指定地点为所供药品的临床应用进行现场讲解或培训;

(e)其他投标人应提供的相关服务项目。

如果投标人对可能发生的伴随服务需要收取费用，应在报价时予以注明。

(6)合同修改：除了双方签署书面修改协议，并成为本合同不可分割的一部分的情况之外，本合同的条款不得有任何变化或修改。

第十二条招标人、投标人在药品集中招标采购中，必须严格遵守国家的法律、法规和药品集中采购监督管理暂行办法的规定，自觉服从行政管理部门的监督管理。

第十三条招标人(医疗机构)按采购合同的规定采购药品，按约定时间付款，不得另设附加条件。

第十四条本合同可由招标人代理人持招标人的委托代理协议，以招标人的名义与投标人签订。

第十五条本合同在使用中必须附有中标通知书，否则无效。

第十六条本合同经双方签字盖章后生效。

招标人招标代理机构投标人

招标人：(章)：招标代理机构：(章)：招标人：(章)：

住所：住所：住所：

法定代表人：法定代表人：法定代表人：

委托代理人：委托代理人：委托代理人：

电话：电话：电话：

传真：传真：传真：

开户银行：开户银行：开户银行：

帐号：帐号：帐号：

邮编：邮编：邮编：

年月日年月日年月日

鉴证意见：鉴证机关(章)：

经办人：

年月日