病历质量监控管理制度【实用3篇】

病历质量监控管理制度 篇一

病历是医疗机构重要的信息资源，对医疗质量和病人安全具有重要影响。为了确保病历的准确性、完整性和规范性，医疗机构需要建立病历质量监控管理制度。本文将从制度的目的、内容和实施过程三个方面进行阐述。

一、制度目的

病历质量监控管理制度的目的是为了提高病历的质量，减少病历错误对医疗质量和病人安全的影响。通过监控和管理病历的全过程，及时发现和纠正病历中的问题，确保病历的准确性和完整性，为医疗决策提供可靠的依据，同时提高医务人员对病历重要性的认识和责任感。

二、制度内容

病历质量监控管理制度应包括以下内容：

1. 病历书写规范：明确病历书写的要求和规范，包括病历格式、字迹清晰、用词准确等。同时，建立病历书写规范的培训和考核机制，提高医务人员的书写质量。

2. 病历审核机制：建立病历审核制度，对所有病历进行审核，确保病历的准确性和完整性。审核人员应具备专业知识和经验，及时发现病历中的问题并提出改进建议。

3. 病历质量监控指标：制定病历质量监控指标，包括病历错误率、病历完整性等。通过定期监控指标的达成情况，及时发现和纠正病历质量问题。

4. 病历质量反馈机制：建立病历质量反馈机制，及时向医务人员反馈病历质量情况，指导医务人员改进病历质量。同时，对病历质量优秀的医务人员进行表彰，激励医务人员提高病历质量。

5. 病历质量管理责任制：明确各级管理人员对病历质量管理的责任和义务，建立病历质量管理的考核机制，加强对医务人员的监督和管理。

三、实施过程

病历质量监控管理制度的实施过程应包括以下几个环节：

1. 制度宣传：通过内部培训、会议、宣传栏等方式，向医务人员宣传病历质量监控管理制度的重要性和目的，提高医务人员的参与意识和责任感。

2. 制度培训：对医务人员进行病历质量监控管理制度的培训，包括病历书写规范、审核要点、质量监控指标等。培训内容应根据不同岗位和职责进行分类，提高医务人员的专业知识和技能。

3. 制度执行：建立病历质量监控管理制度的执行机制，明确责任人和操作步骤，确保制度的有效执行。同时，建立病历质量监控管理的信息系统，方便数据的统计和分析。

4. 制度评估：定期对病历质量监控管理制度进行评估，包括制度的合理性和实施效果。根据评估结果，及时对制度进行调整和改进，提高制度的可操作性和适应性。

总之，建立病历质量监控管理制度对于提高病历的质量和医疗质量具有重要意义。医疗机构应根据实际情况，制定适合自己的病历质量监控管理制度，加强对病历质量的监控和管理，为病人提供更安全、更可靠的医疗服务。

病历质量监控管理制度 篇三

一、病历质量书写要求：

1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《四川省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行复印，并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。

2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历。进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。

3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生（三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必须记录时间（到时、分）。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一般病人（二级

护理以下）每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。不得涂改，错字应用

红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。

4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。委托书同时附在病程录中。

5、护理记录由护理部另行制订。

6、以上未列出的其他要求以《病历书写规范》为准。

二、病历质量检查奖惩规定

1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查，根据《四川省住院病历质量检查评分标准》（2003版），病历量化考核>90分为合格病历，<90分为不合格病历。

2、对于不合格病历，一经发现要求立即予以整改，并给予经济处罚。处罚额度为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总额除以当月科室出院人数。

3、病历质控小组每月检查结果将在《医疗质量通讯》中通报。

4、对不合格病历实行登记制度，年终全院汇总。登记结果作为科室及个人奖惩依据。

三、病历质量管理小组人员：组长：淡冰 副组长：曾令春 彭宗清 皮英 质控员：曾义军 程波